Tribune – Associations Equinoxe & Klarté | Suite à la diffusion sur le net et les réseaux sociaux ces derniers jours d’une « alerte » émanant du pôle psychiatrie du CHUM relative à de graves dysfonctionnements dans le service des urgences psychiatriques, l’association Equinoxe (réseau  d’entraide des familles d’usagers de la psychiatrie) a été particulièrement interpelée. Les dirigeants et membres de l’association Equinoxe sont d’autant plus attentifs au bon fonctionnement des urgences psychiatriques que c’est suite à notre forte mobilisation pendant toute l’année 2007, dès la création de l’association, que ce service d’urgence qui n’avait jamais existé ici a été mis en place en 2008, certes avec des imperfections puisqu’il ne fonctionnait que partiellement.

Aussi l’ARS a-t-elle décidé en 2012 de confier au Pr Jehel, chef du pôle psychiatrie du CHUM, la mission d’améliorer et de réorganiser ce service.

Avant toute réaction à cette « alerte », nous avons tenu à rencontrer cette dernière semaine les autorités sanitaires suite aux allégations mettant en cause les psychiatres du CHMD (Centre Hospitalier Maurice Despinoy, ex-Colson situé à Mangot Vulcin) et le DGARS (Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé). Notre démarche était d’avoir des éclairages différents nous permettant d’analyser objectivement la situation pour tenter de comprendre les raisons de ces dysfonctionnements.

Nous avons donc eu un entretien avec le DGARS, Mr Christian URSULET, et la directrice du CHMD, Mme Napol.

Il est néanmoins utile de préciser que le problème des gardes aux urgences psychiatriques n’est qu’un aspect de la problématique et ne devrait pas être l’arbre qui cache la forêt. En effet la prise en charge par ce service d’urgence est bien plus globale et pose de nombreux autres problèmes encore non pris en compte qui seront exposés dans la seconde partie de cet article.

A PROPOS DES GARDES DANS LE SERVICE DES URGENCES PSYCHIATRIQUES

Le fonctionnement des urgences psychiatriques est régi par une convention passée entre le pôle psychiatrie du CHUM (La Meynard) et celui du CHMD. Cette convention établit notamment la répartition des gardes dans le service d’urgence psychiatrique entre les psychiatres des deux pôles.

La précédente convention signée pour 2 ans (2013 – 2015) avait fixé la répartition des gardes à 1/3 pour le CHMD et 2/3 pour le CHUM.

Le nombre de psychiatres pouvant assurer ces gardes de part et d’autre est sensiblement le même : 1 unité d’hospitalisation de 20 lits pas toujours tous occupés pour une douzaine de psychiatres + les internes au CHUM ; 7 unités d’hospitalisation avec 130 lits pour une quinzaine de psychiatres du CHMD disponibles pour les gardes et qui doivent également assurer des gardes à Mangot Vulcin.

Compte tenu du ratio nombre de psychiatres/charge de travail, lors de rencontres régulières qui se sont déroulées en 2015, les équipes de psychiatres des 2 pôles ont convenu d’une nouvelle répartition à partir de 2016 : 1/4 CHMD et 3/4 CHUM.  Au moment de signer cette nouvelle convention, le Pr Jehel, chef du pôle psychiatrie du CHUM, s’insurge et refuse de la signer, arguant que des internes ne peuvent pas prendre des gardes pleines, leur horaire ayant diminué d’une demi-journée. Or dans toutes les autres spécialités médicales ils le font, que ce soit ici à la Martinique, à la Guadeloupe ou en France.

Le DG ARS organise alors de nouvelles rencontres, mais face à l’opposition du chef de pôle du CHUM, tranche par une directive confirmant la nouvelle répartition avec des gardes complètes pour les internes, directive à laquelle le Pr Jehel refuse de se plier, organisant seul un planning des gardes sans la présence effective des internes du CHUM prévus assurer des gardes complètes, ce que leur effectif permet. Passant outre la hiérarchie du CHMD, Mme Napol, ce planning non conforme aux directives de l’ARS est envoyé aux praticiens du CHMD par le Pr Jehel. Dès lors, ces derniers ont informé le CHUM et l’ARS qu’ils n’assureraient plus les gardes, les directives de l’ARS n’ayant pas été respectées. Mme Napol, hors de la Martinique alors, consciente des difficultés que cela entrainerait pour les personnes admises aux urgences, a dès son retour pris des mesures d’assignation pour que les psychiatres du CHMD reprennent leurs gardes, ce qu’ils ont fait, dans l’attente de la résolution du problème. Mais jusqu’ici la nouvelle convention n’est toujours pas signée par le chef du pôle psychiatrie du CHUM, le Pr Jehel, ce qui signifie qu’à tout moment, le service pourrait être perturbé par de nouveaux dysfonctionnements.

En conclusion, compte tenu des informations portées à notre connaissance, il nous apparaît que le chef du pôle psychiatrie du CHUM porterait la responsabilité des dysfonctionnements au mois de février dans le service des Urgences Psychiatriques, dysfonctionnements pouvant mettre en danger la vie de personnes en crise de décompensation ou en crise suicidaire admises aux urgences hors la présence d’un psychiatre.

Le DG ARS, lors d’une ultime rencontre en présence du directeur du CHUM, a donc été contraint d’établir le nouveau planning des gardes qui devrait prendre effet ce WE.

Nul n’est à l’abri et n’importe qui peut demain basculer et être admis aux urgences psychiatriques dont la mission est d’être au service du public. Les tensions anciennes entre les équipes des 2 pôles de psychiatrie ne devraient en aucun cas primer sur l’intérêt général de la population.  Aussi nous restons vigilants quant au fonctionnement de ce service public dont l’importance et l’absolue nécessité n’échappent à personne.

LES AUTRES PROBLEMATIQUES LIEES AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES

1)    En amont : rejoindre les urgences

Si la personne en situation de crise refuse de se rendre de son plein gré aux urgences (très grande majorité des cas), il n’existe pas de transport sanitaire pour l’y conduire. Le 15 répond qu’ils n’ont pas de véhicule de transport, souvent parce que l’urgence psychiatrique est considérée comme une non-urgence.

Or qu’est-ce qu’une urgence en psychiatrie ? L’urgence en psychiatrie est définie comme « une demande dont la réponse ne peut être différée (…) Il y a urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de l’entourage ou du médecin : elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique ».  (Référence : Circulaire du 30 juillet 1992.)

Bien souvent police ou pompiers refusent d’effectuer le transport en l’absence d’un médecin sur  place qui puisse constater l’état du malade. Les pompiers n’ont pas le droit de mettre sous contention les personnes, donc si elles sont agitées (la plupart du temps), ils repartent. Si au contraire elles sont calmes, ils ne voient pas la nécessité de les conduire aux urgences, donc ils repartent aussi car ils ne sont pas médecins ; ce n’est pas à eux d’établir un diagnostic et de décider si l’état de la personne nécessite ou non qu’elle soit conduite aux urgences. La souffrance psychique, même extrême, peut être silencieuse.

2)    Transport inter-hospitalier (entre le CHUM et Mangot Vulcin)

Le transfert d’un malade du CHUM au CHMD (Mangot Vulcin) est problématique. Faute de transport sanitaire disponible, des personnes restent dans des box aux urgences parfois plus de 24h, sans être parfois correctement alimentées, avant d’être finalement transférées vers le CHMD.

3)    Non prise en compte de la parole des familles

La famille présente, qui a généralement pris la décision de faire conduire la personne aux urgences, n’est pas toujours écoutée ou ce qu’elle dit n’est pas toujours pris en compte. La décision prise par le psychiatre aux urgences est parfois essentiellement fonction de ce que la personne malade elle-même dit et la famille a le sentiment qu’elle s’est donnée tout ce mal pour rien, après un parcours parfois chaotique jusqu’aux urgences. Elle se sent abandonnée par la psychiatrie et découragée par ce retour à la case départ et doit parfois recommencer tout le parcours dans les heures ou les jours qui suivent.

4)    Absence d’information à la famille

Quand la décision d’un transfert à Mangot Vulcin est prise, la famille n’est pas toujours informée et doit passer des appels à droite à gauche pour savoir où se trouve leur proche, d’où une inquiétude supplémentaire dans une situation déjà suffisamment difficile à gérer. Parfois elle apprend que leur proche a été renvoyé des urgences  sans en avoir été informée par le service.

5)    Renvoi à la maison

La non-prise en charge de nombre de personnes renvoyées chez elles sur leurs simples dires (je vois ou je vais voir mon psy, je vais prendre mon traitement etc), même quand l’état de la personne nécessiterait au minimum qu’elle soit gardée en observation au CHUM de 24 à 72h dans l’unité de crise prévue à cet effet, pose problème. On sait la capacité de certaines de ces personnes, même « en crise », à feindre la « normalité » un laps de temps suffisant pour ne pas être retenues aux urgences mais un psychiatre compétent, disposant du temps nécessaire, doit pouvoir faire la différence.

Vu la diminution du nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie au CHMD (Colson et ses annexes = 340 lits, Mangot Vulcin = 130) qui fonctionne  parfois à flux tendu, vu l’impossibilité parfois d’accueillir de nouveaux malades, y compris aux urgences si les box disponibles sont déjà occupés, vu que l’unité de crise (U72) ne semble plus accueillir grand monde sinon personne, cela conduit à renvoyer chez elles des personnes sans prise en charge autre qu’une ordonnance et une incitation à se soigner…

6)    En aval : quel suivi après le renvoi des urgences ?

S’agissant de ces personnes renvoyées chez elles, quel suivi ? Quel protocole mis en place en liaison avec les CMP ou le médecin/psychiatre libéral pour s’assurer que l’état de la personne se stabilise, que le traitement est pris s’il s’avère nécessaire ?

7)    Equipe mobile d’intervention d’urgence

L’absence d’une équipe mobile d’intervention d’urgence (qui existait avant la réorganisation des urgences psychiatriques) au domicile ou dans la rue, est une autre problématique majeure. Cette unité mobile pourtant a aidé de nombreuses familles en mettant en place la procédure d’hospitalisation et en les soutenant dans ce moment difficile. Elle intervenait également auprès de personnes à la rue ou hébergées dans des structures qui aujourd’hui, tout comme les familles, se trouvent démunies quand une personne doit être conduite aux urgences.

Ces autres problématiques révèlent qu’il y a encore du chemin à parcourir pour que les usagers de la psychiatrie et les familles considèrent satisfaisante l’organisation du service d’urgence psychiatrique. Le DG ARS, informé de ces problématiques, veillera, nous n’en doutons pas, à ce que le pôle psychiatrie du CHUM œuvre à y apporter des solutions.

Au nom des dizaines de milliers de familles concernées et d’usagers de la psychiatrie, l’association Equinoxe (familles d’usagers de la psychiatrie) et l’association Klarté (usagers de la psychiatrie) resteront vigilantes et mobilisées pour que s’améliore la qualité de la prise en charge dans le service des urgences psychiatriques du CHUM.

Mars 2016